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È molto frequente che il farmacista si trovi a fornire consigli a clienti che riportano problemi gastrointestinali, tra i quali episodi ricorrenti di diarrea. Questo sintomo, comune e spesso trascurato dai pazienti, può avere cause diverse che vanno indagate con attenzione. Prima di suggerire una soluzione rapida o un farmaco antidiarroico, il farmacista dovrebbe valutare diversi fattori, tra i quali la durata della fase acuta, la frequenza con la quale la diarrea si manifesta e la tipologia di sintomi riferiti dal paziente. Quando la diarrea persiste o si ripresenta con una certa frequenza, sarebbe opportuno indagare le cause attraverso i più opportuni esami suggeriti dal medico. Quando non si tratta di episodi occasionali, che possono essere gestiti con i medicinali da banco e gli altri utili prodotti cha abbiamo a disposizione, identificare la causa del disturbo diventa un aspetto cruciale per una gestione efficace del disturbo.
Ma non sempre gli esami più comuni danno risultati definitivi. Per esempio, potrebbe capitare che la colonscopia non riconosca alcuna anomalia, ma che il paziente continui ad essere soggetto a diaree ricorrenti e persistenti.
Una situazione di questo tipo potrebbe essere compatibile con la colite microscopica, una malattia infiammatoria cronica dell’intestino che si manifesta con diarrea cronica acquosa non sanguinolenta, spesso sottovalutata proprio a causa delle sue caratteristiche invisibili all’endoscopia tradizionale.
La diagnosi differenziale, come detto, si basa su biopsie del colon, in cui le alterazioni infiammatorie sono visibili solo a livello istologico. Nonostante sia spesso confusa con altre condizioni, come la sindrome dell’intestino irritabile, è una patologia da tenere in considerazione quando la diarrea persiste per diverse settimane e non migliora con i trattamenti standard.

Caratteristiche cliniche e fattori di rischio
La colite microscopica si manifesta con diarrea cronica che può presentarsi con sintomi addominali associati, come crampi o dolore, ma senza sangue nelle feci. 
Colpisce principalmente le persone sopra i 50 anni, anche se può verificarsi in soggetti più giovani, soprattutto in presenza di patologie autoimmuni come la celiachia o la tiroidite di Hashimoto. 
Tra i fattori di rischio rilevanti, oltre all’età, troviamo l’uso di farmaci come inibitori della pompa protonica (PPI), FANS e antidepressivi. Anche il fumo è noto per esacerbare i sintomi della malattia.

Una delle sfide principali nella diagnosi della colite microscopica è che durante la colonscopia il colon appare normale a livello macroscopico, rendendo indispensabili le biopsie del tessuto intestinale che, in caso di colite microscopica, evidenzieranno quelle che sono le caratteristiche specifiche della malattia, come l’ispessimento dello strato di collagene o l’aumento dei linfociti intraepiteliali. 

Esistono, infatti due tipologie differenti di colite microscopica: la colite collagenosa e la colite linfocitica. 
Sebbene entrambe le forme condividano sintomi simili, tra cui la diarrea cronica acquosa non sanguinolenta, presentano differenze significative a livello istologico.
1. Colite collagenosa: è caratterizzata dall’ispessimento di uno strato di collagene sotto l’epitelio del colon, visibile solo al microscopio. 
Questo strato ispessito può interferire con l’assorbimento di acqua, contribuendo alla diarrea.
2. Colite linfocitica: si distingue per l’aumento del numero di linfociti intraepiteliali nella mucosa del colon. 
Non vi è l’ispessimento di collagene, ma l’infiammazione linfocitaria è significativa.
Entrambe le forme sono simili nei sintomi clinici, ma la differenza istologica guida le decisioni terapeutiche e diagnostiche.

Da tenere presente anche un altro fattore che spesso viene sottovalutato: la celiachia è una comorbilità comune, specialmente nei pazienti più giovani. 
Questa associazione può aggravare i sintomi, in particolare a livello di atrofia della mucosa intestinale, e complicare la gestione del paziente. 

Sebbene il legame tra queste due condizioni sia noto, i meccanismi che lo regolano sono ancora oggetto di studio.

Approccio terapeutico
Come per le altre tipologie di coliti, l’obiettivo principale del trattamento è ottenere la remissione clinica. 
Dobbiamo, tuttavia, tenere presente un fattore determinante anche in termini di approccio comunicativo quando ci rapportiamo con dei clienti che hanno ricevuto la diagnosi di questo disturbo. 
Va, infatti, preso in considerazione che, quasi sempre, i pazienti, prima di ricevere la diagnosi corretta, hanno già attraversato un lungo percorso diagnostico in cui vengono trattati per altre condizioni, come, per esempio, la sindrome dell’intestino irritabile. 
Questi soggetti arriveranno perciò alla terapia con un carico emotivo condizionato da una serie di fallimenti terapeutici e di insuccessi dovuti, per l’appunto alle precedenti diagnosi non corrette. 

Il ruolo del farmacista nel comunicare fiducia e nello spiegare con precisione ed empatia la nuova condizione terapeutica risulta fondamentale per trasferire ai clienti gli stimoli corretti per affrontare la terapia. 

Il primo passo è individuare i fattori esacerbanti, che possono essere, per esempio l’assunzione di alcuni medicinali. 
Nel caso il cliente fumi, va di certo perseguito l’obiettivo di incoraggiarlo a smettere di fumare per quanto, lo sappiamo bene, questo aspetto possa essere molto difficile da raggiungere.
Tornando al trattamento farmacologico, la terapia di prima linea prevede l’uso di budesonide (9 mg/die per 8 settimane). Se i sintomi migliorano, il trattamento può essere interrotto; in caso contrario o se la malattia recidiva, si può continuare a una dose più bassa (6 mg/die o meno) per un periodo di 6-12 mesi. 
Quando la budesonide non è efficace o non tollerata, si possono considerare altre opzioni terapeutiche come colestiramina, loperamide o salicilato di bismuto. Nei casi più gravi o resistenti il medico potrebbe optare per l’impiego di immunosoppressori (azatioprina, mercaptopurina) o terapie biologiche (infliximab, adalimumab, vedolizumab).
Anche se il trattamento può migliorare significativamente la qualità della vita del paziente, è necessario un monitoraggio a lungo termine per gestire le recidive.
Noi farmacisti sappiamo bene che spesso il paziente che manifesta episodi ricorrenti di diarrea tende a gestire autonomamente la situazione, considerandola un problema transitorio.
Dal punto di vista professionale, è importante che il nostro ruolo non si limiti alla gestione dei sintomi, ma si estenda all’educazione del paziente e all’orientamento verso una diagnosi corretta. Con una gestione tempestiva e adeguata, è possibile migliorare significativamente la qualità della vita del paziente, prevenendo recidive e complicazioni a lungo termine. 
Tuttavia, anche l’investigazione diagnostica, quando si limita alla colonscopia, potrebbe non dare le risposte corrette e dimenticarsi della colite microscopica: una patologia ancora poco riconosciuta, ma che rappresenta una causa significativa di diarrea cronica, soprattutto nelle persone anziane e nei pazienti con patologie autoimmuni.

Indicazioni cliniche che giustificano un’indagine per colite microscopica

1. Diarrea cronica non spiegata:
• La diarrea è il sintomo predominante, caratterizzata da feci liquide non sanguinolente che persistono per un periodo prolungato (spesso più di 4 settimane).
• In alcuni casi, può essere intermittente o associata a periodi di remissione, ma la sua persistenza è un segnale chiave.

2. Colonscopia con esito negativo:
• Se il paziente ha già eseguito una colonscopia con risultati normali (assenza di segni evidenti di colite ulcerosa, morbo di Crohn o altre patologie evidenti del colon) ma i sintomi persistono, è importante effettuare biopsie durante la colonscopia. Questo è cruciale poiché, nella colite microscopica, l’aspetto del colon a occhio nudo risulta normale.

3. Sintomi associati:
• Oltre alla diarrea, i pazienti possono presentare sintomi di dolore addominale o crampi, e in alcuni casi gonfiore o perdita di peso. Anche se questi sintomi non sono specifici, quando sono presenti insieme alla diarrea cronica potrebbero aumentare il sospetto diagnostico.

4. Presenza di malattie autoimmuni:
• Se il paziente ha una storia di malattie autoimmuni come celiachia, artrite reumatoide, tiroidite autoimmune o altre malattie infiammatorie, la colite microscopica diventa un sospetto rilevante. Molti pazienti con colite microscopica presentano queste comorbidità.

5. Uso di farmaci associati:
• Alcuni farmaci sono noti per essere associati alla colite microscopica, quindi è importante verificare l’anamnesi farmacologica. I farmaci sospetti includono:
• Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).
• Inibitori di pompa protonica (PPI) usati per ridurre l’acidità gastrica.
• Antidepressivi come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI).
• Beta-bloccanti.
• Statine.

6. Pazienti anziani:
• La colite microscopica tende a colpire più frequentemente le persone sopra i 50 anni. Se un paziente in questa fascia d’età presenta diarrea cronica inspiegata, è opportuno considerare questa patologia nella diagnosi differenziale.